РОЛЬ НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Пиковский В.Ю., Барклая В.И.
Кафедра скорой медицинской помощи ФПДО
Московского государственного медико-стоматологического университета,
Научно-практический центр экстренной медицинской помощи, Москва, Россия

Современный комплекс лечебных мероприятий при ургентных состояниях требует незамедлительного обеспечения проходимости и защиты дыхательных путей. Из множества методик, применимых для выполнения этих задач, наиболее полноценной остается эндотрахеальная интубация, причем на догоспитальном этапе (ДГЭ) она нередко является первым шагом в алгоритме действий выездных бригад скорой медицинской помощи (СМП).
В то же время, статистические данные говорят о катастрофическом несоответствии между показаниями к интубации трахеи (табл.1) и реальным количеством ее выполнения в практике отечественной службы СМП [1, 2]. Во многих случаях это связано с недостаточными практическими навыками у персонала, что определяет актуальность обязательного освоения данной манипуляции врачами СМП и ее перманентного поддержания путем регулярных занятий с использованием специализированных тренажеров.
Наряду с более распространенной в настоящее время оротрахеальной интубацией существует незаслуженно забытая методика назотрахеальной интубации, которая в отличие от интубации трахеи «через рот» на ДГЭ не требует прямой ларингоскопии.
Впервые термин «интубация через нос вслепую» ввели Rowbotham и Magill в годы первой мировой войны [3], причем до 40-х годов прошлого века она практически безальтернативно применялась в анестезиологической практике и по сей день остается методом выбора при проведении ряда хирургических вмешательств, а также в отделениях реанимации [4, 5].
Недостаточная известность назотрахеальной интубации среди врачей СМП и практически полное отсутствие популяризации данной методики привели к искаженному представлению о чрезвычайной сложности ее выполнения.
Такое неоправданное ограничение подобного варианта интубации трахеи на догоспитальном этапе не позволяет в полной мере использовать его несомненные преимущества в определенных клинических ситуациях. К таким преимуществам относятся:
 возможность интубации без визуализации хода манипуляции (при невозможности либо затруднении с проведением прямой ларингоскопии – переломе челюстей, тризме жевательной мускулатуры, поверхностной коме, «неудобном» расположении больного на полу или при нахождении врача сбоку от пациента, а также при неисправности или отсутствии ларингоскопа);
 возможность интубации без изменения положения головы больного при нестабильности шейного отдела позвоночника (модификация методики с использованием приема Селлика);
 снижение дискомфорта у больных, связанное с меньшим раздражением рефлексогенных зон интубационной трубкой;
 более устойчивое положение интубационной трубки в трахее, что важно при транспортировке;
 относительное соответствие изгиба интубационной трубки назофарингеальной анатомии, что способствует более успешному проведению интубации при назотрахеальном доступе и позволило включить данную методику в алгоритм действий в случае «трудной» интубации [6, 7].
В то же время, врожденные и приобретенные анатомические аномалии носовых ходов могут обусловить трудность, а иногда и невозможность проведения интубационной трубки в носоглотку.
На ДГЭ назотрахеальную интубацию не следует применять в следующих случаях:
 отсутствие у больных самостоятельного дыхания;
 травма носа с повреждением костных структур;
 перелом основания черепа.

МЕТОДИКА НАЗОТРАХЕАЛЬНОЙ ИНТУБАЦИИ «ВСЛЕПУЮ»
Для интубации через нос у взрослых используются эндотрахеальные трубки с манжетой следующих размеров: у мужчин – №№ 7-8,5, у женщин – №№ 6-7,5. Трубку целесообразно на некоторое время свернуть в кольцо для придания ей формы, соответствующей естественной кривизне назофарингеальных структур (рис.1).
Перед началом интубации необходимо обработать носовые ходы раствором мезатона, разведенного до 0,25-0,5%, или адреналина для уменьшения отека слизистой и предотвращения ятрогенного кровотечения.
Больной должен находиться в положении на спине с приведенной к груди головой (рис.2). Это способствует оптимальному для проведения интубационной трубки через нос изменению кривизны воздухоносных путей (рис.3). Однако при подозрении на травму шейного отдела позвоночника альтернативой сгибания шеи является выполнение приема Селлика (рис.4).
Интубационную трубку, обильно смазанную водорастворимым гелем, содержащим местный анестетик, вводят в нижний носовой ход перпендикулярно фронтальной плоскости лица. Скос трубки должен быть направлен латерально, в противоположную сторону от нижней носовой раковины. Носовой ход с другой стороны и рот закрывают и по средней линии продвигают трубку, ориентируясь на усиление из нее дыхательных шумов. В фазу вдоха больного трубку проводят за голосовые связки. Глубина проведения эндотрахеальной трубки у взрослых при назотрахеальной интубации составляет 25-30 см от наружного носового хода (расстояние от наружного носового хода до бифуркации трахеи в среднем у мужчин и женщин 32 и 27 см соответственно). Критериями правильного положения трубки в трахее являются отчетливые дыхательные шумы исключительно из просвета трубки, равномерная экскурсия грудной клетки, проведение дыхания над всеми отделами легких при аускультации. После раздувания манжеты интубационная трубка надежно фиксируется.
Исчезновение дыхательных шумов из просвета трубки по ходу ее продвижения свидетельствует о попадании в пищевод. В этом случае необходимо подтянуть трубку до появления дыхательных шумов и, после дополнительного сгибания шеи или увеличения давления на перстневидный хрящ, повторить попытку интубации трахеи.
По данным литературы, общая частота успешной интубации трахеи через нос «вслепую» составляла до 93% [8, 9, 10]. При этом примерно в половине случаев потребовались повторные попытки, что, однако не является катастрофичным при сохраненном дыхании у больных [11, 12].
На базе кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ и учебного отдела НПЦ экстренной медицинской помощи г.Москвы регулярно проводятся циклы повышения квалификации для врачей СМП. Раздел «Обеспечение проходимости дыхательных путей» нашей учебной программы включает обязательное освоение в том числе и методики назотрахеальной интубации трахеи без использования ларингоскопии. Для этого в теоретической части обучения обосновываются ее преимущества на догоспитальном этапе, освещаются показания и противопоказания, излагается поэтапно методика манипуляции. Практические навыки отрабатываются курсантами на специализированных манекенах под контролем преподавателя и путем многократной самостоятельной тренировки. В учебном процессе мы используем тренажер для интубации Ambu Intubation Trainer (Дания). Он представляет собой модель человеческой головы и шеи взрослого человека в натуральную величину (рис. 5). Анатомия его наружных и внутренних структур (полость рта, носовые ходы, зубы, язык, гортань, голосовые связки, трахея и пищевод) максимально приближена к реальной. Левая сторона головы удалена для возможности самоконтроля при проведении манипуляций, а также для оценки инструктором действий обучаемого. Функциональные возможности манекена (подвижность шеи, открытый для обозрения шейный отдел позвоночника, движущаяся нижняя челюсть, эластичность языка, глотки, гортани и пищевода) позволяют корректно освоить как назо- так и оротрахеальную интубацию. Чрезмерное давление на передние зубы во время ларингоскопии сопровождается акустическим сигналом. Правильность положения интубационной трубки контролируется экскурсией легких. На данном манекене также возможно обучение методикам установки оро- и назофарингеального воздуховода, ларингеальной маски, ларингеальной трубки, пищеводно-трахеальной комбинированной трубки Combitube и проведению санации дыхательных путей.
Перед ознакомлением с методикой назотрахеальной интубации курсантам было предложено оценить ее сложность по десятисантиметровой визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (рис.6). По окончании обучения ими повторно оценивалась сложность манипуляции по той же шкале. Также заполнялся контрольный лист выполнения интубации, включающий время ее проведения и успешность с первой попытки.
Путем случайной выборки нами был проведен анализ 100 анкет и контрольных листов и получены следующие результаты:
Предварительно этот метод представлялся курсантам трудновыполнимым (7,6±0,6 см по ВАШ, что соответствовало градациям «трудно-очень трудно»). Однако после обучения их оценка сложности проведения манипуляции изменилась, составив по ВАШ 4,3±0,8 см («легко-некоторые трудности»). Все 100 назотрахеальных интубаций были успешными, из них с первой попытки – 72. Среднее время интубаций, проведенных на манекене с первой попытки, составило 26±4 сек.
Учитывая вышеприведенные преимущества назотрахеальной интубации «вслепую» и относительную легкость освоения данной манипуляции, она, по нашему мнению, достойна более широкого применения на догоспитальном этапе.

Таблица.1. Показания к интубации трахеи на догоспитальном этапе.

I. НАРУШЕНИЯ ДЫХАНИЯ
1) Апноэ
2) Острые диспноэ (нарушения ритма дыхания)
3) Брадипноэ реже 6 в 1минуту
4) Одышка чаще 40 в 1минуту (при температуре тела менее 38,5° С)
5) Прогрессирующий отек верхних дыхательных путей, некоррегируемый консервативными мероприятиями
6) Неконтролируемая обильная саливация и бронхоррея (например, при алкогольной интоксикации, отравлении фосфорорганическими соединениями)

II. НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Все комы (8 и менее баллов по шкале ком Глазго), вне зависимости от их этиологии и степени нарушения дыхания, с целью профилактики аспирационного синдрома (за исключением быстрообратимой гипогликемической комы)