ПЕРВИЧНОЕ ОБУЧЕНИЕ СОТРУДНИКОВ СПАСАТЕЛЬНЫХ ФОРМИРОВАНИЙ БАЗОВОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ И МЕТОДИКА ПОДДЕРЖАНИЯ ПРИОБРЕТЁННЫХ НАВЫКОВ

Барклая В.И.

Центр экстренной медицинской помощи г. Москва

Успешность реанимационных мероприятий, особенно проводимых во внебольничных условиях, несмотря на реально существовавшие перспективы во многих конкретных случаях остается низкой. Ряд зарубежных авторов отмечает, что количество реанимированных вне стационара больных в процентном отношении колеблется от 35 до 43 [4, 5]. Отечественная статистика ещё более неутешительна – 8-32% успешных реанимаций на догоспитальном этапе [1].
Известно, что СЛР предполагает возможность ее проведения во внебольничных условиях, лицами без специального медицинского образования и при отсутствии необходимости в специальном оборудовании. Незамедлительное начало выполнения реанимационного пособия является одним из важнейших составляющих успешного его выполнения [2]. В связи с этим, особенно высока роль так называемых свидетелей происшествия, в первую очередь сотрудников ГАИ, пожарных и спасателей.
Экстренные немедицинские службы практически лишены реальной возможности обучения этим жизненно-необходимым навыкам. Потенциал занятий, на большинстве курсов первой медицинской помощи, не реализуется. Продолжительность таких занятий неоправданно ограничена. Обучение проводится формально, неквалифицированными преподавателями, носит преимущественно описательный характер и базируется на устаревших малоэффективных методиках при дефиците учебных пособий. Поэтому слушатели оказываются не в состоянии освоить необходимые практические приемы реанимации.
Все вышеизложенное побудило нас поделиться собственным опытом преподавания методики СЛР, анализом эффективности обучения и поддержания приобретённых навыков.

На базе Центра экстренной медицинской помощи г. Москвы (ЦЭМП) на протяжении последних 6 лет проводятся занятия с сотрудниками экстренных служб по оказанию первой медицинской помощи. Значительное место в учебной программе занимает освоение реанимационного пособия.
В состав учебного курса по реанимации включены теоретический и практический разделы.
Практическая часть учебного курса включает демонстрацию приемов СЛР преподавателем и их отработку курсантами на компьютеризированном манекене.
Нами используется манекен AmbuMan C фирмы AMBU (Дания), рекомендованный Минздравом РФ ( № Регистрационного Удостоверения МЗ РФ №97/818 ) для обучения приёмам СЛР, представляющий собой выполненную из эластичных материалов имитацию тела взрослого человека в натуральную величину. Он позволяет проводить основные приемы элементарной реанимации с высокой степенью реалистичности. Восстановление проходимости дыхательных путей моделируется за счет предусмотренной конструкцией подвижности шейного отдела позвоночника и нижней челюсти. Имитация искусственной вентиляции легких обеспечивается достоверностью анатомических структур носа и рта и экскурсии грудной клетки. Соблюдение реальной топографии грудной клетки и возможность регулировки ее ригидности облегчает корректное освоение методики непрямого массажа сердца.
Прилагаемая компьютерная программа позволяет проводить тренинг в режиме оказания помощи вдвоем или одним человеком, задавая желаемые параметры продолжительности работы, и раздельно осваивать элементы комплекса СЛР (искусственная вентиляция легких и непрямой массаж сердца).
Одним из основных преимуществ данной модели мы считаем возможность визуального контроля в реальном времени за точностью выполнения элементов СЛР, а также последующего анализа действий обучаемого. Компьютерное обеспечение предусматривает графическое и цифровое отображение, как процесса манипуляций, так и их результата. Оценка результатов проводится на основе детальной характеристики каждого параметра в сравнении с рекомендуемыми величинами.
Важным в методическом отношении является наличие 12 критериев детализирующих точность проведения манипуляции. В их число включены малоизвестные, но не маловажные параметры. Речь идёт о равномерности закрытого массажа сердца, обязательном возврате грудины в исходное положение, максимально допустимом периоде между сериями компрессионных движений.
В процессе первичной демонстрации работы манекена преподавателем детализируются все элементы реанимационного пособия. Последующие тренинги проходят под индивидуальным контролем методистов.
Ежедневно мы отводим значительное время для самостоятельного закрепления курсантами практических навыков, как в режиме самоконтроля при включенном настенном экране, так и «вслепую».
Обязательной частью экзамена по окончанию учебных курсов является проверка полученных навыков по СЛР. Каждый из курсантов проводит комплекс реанимационных мероприятий на манекене в течение 10 минут при отключенном настенном экране. Критериями положительной оценки являются безошибочное выполнение техники манипуляций (визуальный контроль экзаменатором) и компьютерные результаты.
В 2003 году нами были обучены по данной методике 60 сотрудников спасательных формирований Москвы
Базовый уровень практических навыков по СЛР был неудовлетворительным во всех группах слушателей. В процессе освоения реанимационных манипуляций у курсантов обозначился ряд типичных ошибок. Особо должны выделить следующие:
• недостаточное разгибание шейного отдела позвоночника при проведении искусственной вентиляции легких;
• осуществление резких выдохов чрезмерно высоким или недостаточным объемом при несоблюдении герметизации дыхательных путей и отсутствии контроля экскурсии грудной клетки;
• неправильное положение рук на грудине и направление вектора движения при непрямом массаже сердца;
• резкие, неравномерные компрессионные движения и несоблюдение амплитуды и частоты их выполнения;
• отсутствие периодического контроля эффективности реанимационных мероприятий.
Известно, что даже несущественные, на первый взгляд, погрешности при освоении приёмов реанимации приводят к ее неэффективности[3]. Поэтому для нас принципиальным в обучении являлось достижение курсантами 100% успешных результатов в освоении техники комплекса СЛР за счет ее многократной и ежедневной отработки при постоянной коррекции выявляемых ошибок.
Однако, несмотря на столь высокие показатели успешного овладения приемами реанимации, нельзя говорить о достаточности первичного обучения СЛР. Это связано с тем, что даже персонал экстренных служб в своей практике нечасто сталкивается с необходимостью применения полученных навыков.
Мы провели анализ выживаемости практических навыков у 23 спасателей прошедших обучение СЛР на базе нашего отдела через 6, 12 и 18 месяцев после окончания наших курсов. В анализ были включены слушатели, имевшие высокие результаты по окончанию курсов.
Проверка практических навыков по аналогии с заключительным экзаменом проводилась на манекене в течение 10 минут при отключенном настенном экране.
Несмотря на полностью сохранившееся у испытуемых знание алгоритмов проведения реанимации, была выявлена тенденция к снижению точности выполнения отдельных элементов СЛР по мере отдаления срока обучения.
Уже через 6 месяцев проявлялись следующие характерные ошибки:
• отсутствие постоянного контроля за экскурсией грудной клетки при выполнении ИВЛ;
• резкие, неравномерные компрессионные движения при непрямом массаже сердца;
• проведение компрессий грудной клетки без подъёма в изначальное положение;
• увеличение допустимого периода между сериями компрессионных движений.
При последующих исследованиях (через 12 и 18 месяцев) перечень типичных ошибок расширялся за счет несоблюдения объема вентиляции легких и амплитуды компрессионных движений при изменении ригидности грудной клетки манекена.
С целью определения оптимального времени и методики поддержания навыков СЛР группа спасателей в количестве 11 человек, после окончания курса, проходила перманентное обучение в течение одного года с периодичность в 3 месяца. Программа повторного обучения (только поддержания полученных практических навыков), формировалась на принципе самоконтроля с помощью компьютерного манекена. Каждым спасателем трижды выполнялся реанимационный комплекс каждый продолжительностью в среднем 5 минут до достижения безошибочного результата. Компьютерный контроль в начале третьего элективного курса выявил безошибочное выполнение всех 12 параметров у 8 спасателей. Три человека допускали некритические ошибки (неравномерное проведение компрессий грудной клетки, увеличение скорости компрессий в минуту), которые фиксировались в первую минуту тренинга.
Выводы:
1. Успешное освоение приемов сердечно-легочной реанимации возможно лишь при использовании компьютерных манекенов, имеющих комплекс вышеперечисленных характеристик.
2. Обучение методике СЛР невозможно без многократной и ежедневной (не менее 4-5 дней) отработки манипуляций при постоянной коррекции выявляемых ошибок.
3. Для поддержания полученных навыков проведения первичной реанимации необходимо проводить элективные курсы с периодичность в 3 месяца.
4. Периодические тренинги возможны в режиме самоконтроля даже в ограниченное время с условием использованием компьютеризированных манекенов
Можно рекомендовать использование компьютеризированных манекенов на базах и в учебных центрах экстренных служб, что, несомненно, приведет к более широкому и качественному освоению методов СЛР.